À coup de revendications, de pétitions et de manifestes, les sages-femmes du Québec ont obtenu leurs gains. La Coalition pour la pratique sage-femme a repris le collier au printemps 2011 en déposant deux pétitions à l’Assemblée nationale. L’une demandait au gouvernement de garantir aux Québécoises l’accès aux différents lieux de naissance avec le professionnel de leur choix, et l’autre, le financement nécessaire à la création de 13 nouvelles maisons de naissance. Portrait d’une lutte qui n’en finit plus… Depuis des années, les sages-femmes du Québec réclament les conditions nécessaires à la pratique de leur profession. Après la légalisation de leur métier, leur intégration officielle dans le système de santé, la création d’un ordre professionnel et la mise sur pied d’un programme de formation universitaire en 1999, puis l’adoption d’une politique de périnatalité dotée d’objectifs quantifiés à leur égard en 2008, que peuvent-elles encore revendiquer? Sans doute que les promesses répétées relatives à l’ouverture de maisons de naissance depuis la fin des projets pilotes (en 1990, le gouvernement du Québec a adopté la loi 4 pour permettre d’expérimenter la pratique des sages-femmes dans des projets pilotes en maisons de naissance de 1994 à 1999), jumelées à la médiatisation de ces informations, renforcent l’idée qu’il s’agit d’un dossier réglé. Or, les sages-femmes luttent toujours pour exercer leur pratique selon leur philosophie, et surtout, avec l’idée de répondre au désir de nombreuses futures mères : accoucher où elles veulent. Mais la possibilité de choisir le lieu de l’accouchement est loin d’être acquise. Un sondage SOM commandé en 2005 par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) révélait que 24 % des répondantes auraient souhaité accoucher hors d’un centre hospitalier : 15 % en maison de naissance et 9 % à domicile. En réalité, seulement 1,6 % des Québécoises qui ont accouché en 2006 ont pu être suivies par une sage-femme. En 2010, ce taux était de 2 %. Quand on sait que seul le suivi périnatal avec sage-femme permet le libre choix du lieu de l’accouchement, on comprend mieux l’importance d’implanter des maisons de naissance dans toutes les régions du Québec. Ces lieux sont l’ancrage naturel de la pratique sage-femme, et ils sont insuffisants. Actuellement, le Québec compte 8 maisons de naissance liées à des centres de santé et de services sociaux (CSSS) répartis dans neuf régions. La Politique de périnatalité 2008-2018 du MSSS prévoit l’implantation de 13 nouvelles maisons de naissance sur le territoire.

Encore des pierres d’achoppement

Il n’y a donc pas assez de maisons de naissance pour offrir aux quelque 88 000 Québécoises qui accouchent chaque année le choix d’être assistées d’une sage-femme. Et 10 % d’entre elles, toujours selon le même sondage, opteraient pour l’assistance de cette professionnelle de la santé si elles en avaient la possibilité : un potentiel de 8 800 femmes, alors que 2 000 seulement ont accès à ces services en ce moment. Selon les porte-parole de deux organismes concernés par cette question, la résistance du milieu médical apparaît en tête de liste des entraves à l’essor de la pratique. La présidente du Groupe MAMAN (qui défend et promeut le droit des femmes d’être suivie par une sage-femme dans l’environnement de leur choix), Lysane Grégoire, est catégorique : « Chaque nouveau projet de maison de naissance suscite de la résistance dans les milieux médicaux. Je travaille sur un projet à Laval, et depuis trois ans, nous n’avons pas trouvé un seul médecin de l’endroit qui appuie la pratique des sages-femmes à l’extérieur de l’hôpital. » Lorraine Fontaine, coordonnatrice au Regroupement Naissance-Renaissance, l’organisme qui a mis sur pied la Coalition pour la pratique sage-femme en 1988 (regroupant une quinzaine d’associations et issue du mouvement populaire et du mouvement des femmes) et qui coordonne toujours ses activités, rappelle la menace de démission d’un groupe d’obstétriciens du Saguenay devant le projet d’implanter une maison de naissance, en 1996. « Dans une région où il y a peu d’accouchements, une équipe d’obstétrique peut se sentir menacée par l’arrivée potentielle d’une autre équipe. » Une crainte qui se traduirait parfois par une culture du blâme. « Nous savons qu’à certains endroits, lorsqu’une femme sur le point d’accoucher est transférée de la maison de naissance à l’hôpital, l’équipe d’obstétrique adopte une attitude culpabilisante à son endroit. » Pourtant, précise-t-elle, les interventions médicales au moment de l’accouchement restent des exceptions : 85 % des femmes ont une grossesse sans complications et ont toutes les chances de vivre un accouchement normal. Et l’experte de l’accouchement physiologique (c’est-à-dire un accouchement naturel qui se déroule dans le respect du corps de la mère, sans recours aux médicaments ni aide chirurgicale), c’est la sage-femme. « Ce n’est pas parce que le bébé passe par le vagin qu’il s’agit d’un accouchement naturel. Entre le début et la fin du travail, si on injecte des hormones synthétiques, si on administre du Pitocin pour augmenter les contractions, si on ausculte en continu, si on interdit l’accouchement dans la position qui convient le mieux à la mère, ça n’a rien de naturel. » Soutenir l’accouchement avec sage-femme, ce serait aussi soutenir l’égalité des sexes et le pouvoir des femmes de décider pour elles-mêmes. Lorraine Fontaine considère que les femmes doivent reprendre confiance en leur capacité d’enfanter. « Il faut leur dire que leur corps possède ce qu’il faut pour accoucher, pour passer à travers cette épreuve physique, émotionnelle et spirituelle. Qu’elles ne doivent pas obligatoirement recourir aux compagnies et à leur pharmaceutique. »

Andrée Gagnon, présidente de l’Association des omnipraticiens en périnatalité du Québec (AOPQ) et chef du service d’obstétrique de l’Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme depuis 2001, a beaucoup aidé à l’intégration de la pratique sage-femme dans les Basses-Laurentides. Elle croit aussi que les médecins surspécialisés doivent délaisser l’obstétrique afin que les professionnels de la santé de première ligne, les obstétriciens et les sages-femmes demeurent les responsables en matière de périnatalité. « Il faut revenir au volet physiologique de l’accouchement. En traitant régulièrement des cas complexes, les spécialistes finissent par voir la maternité et l’accouchement comme une bombe à retardement. Or c’est faux, exception faite de quelques cas seulement. » Ce qui ne l’empêche pas de constater une évolution importante de la pratique sage-femme et une ouverture beaucoup plus grande du milieu médical, notamment grâce au programme AMPRO^OB (Approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux),« un programme complet de trois ans visant la sécurité des patientes, le perfectionnement professionnel et l’amélioration de la performance des professionnels de la santé et des administrateurs des unités obstétricales hospitalières », dit le site Internet. « Il est vrai, concède l’omnipraticienne, que certains gynécologues portent ombrage aux sages-femmes. Et je dois mentionner, pour en côtoyer plusieurs chaque jour et dans tous les milieux, que c’est souvent l’opinion d’individus qui est exprimée, et non celle de la majorité, pas plus que celle d’une association. Il y a un danger de généralisation. » [NDLR : Mme Gagnon n’a soulevé aucun cas particulier, mais la Gazette des femmes ne peut ignorer la déclaration du président de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec, Robert Sabbah, au magazine Enfants Québec en octobre 2011 : « Accoucher à la maison est criminel, négligent et dangereux. » La réplique du spécialiste à la suite des nombreuses réactions suscitées par ses propos a été publiée sur le site Internet du magazine.] Quant à la collaboration entre les sages-femmes et les médecins, avance la présidente de l’AOPQ, elle souffre davantage de la jalousie du milieu médical que d’une réelle résistance à l’endroit des maisons de naissance récemment mises en place, dotées de matériel et de locaux tout neufs, alors que les médecins en centre hospitalier travaillent dans des environnements laids et désuets. « J’ai entendu énormément de frustration à ce sujet. Les milieux hospitaliers sont affreux. C’est déplorable. » Selon l’expérience de la présidente du Groupe MAMAN, la méconnaissance de la pratique sage-femme participe à cette collaboration encore boiteuse entre le milieu médical et les sages-femmes. Et pourtant, celles-ci veulent créer des ponts. « Nous ne sommes pas contre les médecins. D’ailleurs, après quelques mois à se côtoyer, les deux camps en viennent à s’apprécier. Les obstétriciens apprennent des sages-femmes, certaines manœuvres notamment. La formation des obstétriciens sur la physiologie de l’accouchement normal ne représente qu’une infime partie de leurs études, alors qu’il s’agit de l’essentiel de la formation des sages-femmes. Elles gèrent le normal. Et le normal, c’est large! »

Accoucher, c’est naturel

Résistance, jalousie, méconnaissance de la pratique : autant de pierres d’achoppement qui semblent ralentir le développement de la pratique sage-femme. Une campagne de promotion sur la pratique sage-femme et l’accouchement physiologique pourrait-elle aider à accélérer le développement de la pratique, comme l’a fait valoir la Coalition dans un mémoire déposé à la Commission de la santé et des services sociaux tenue en septembre dernier? Oui, si une telle campagne s’adresse d’abord et avant tout aux médecins, précise Lysane Grégoire. De son côté, Lorraine Fontaine va plus loin et propose qu’une telle démarche vise aussi la population et les décideurs politiques. « Il faut que tout le monde comprenne mieux : l’accouchement n’est pas un acte médical! Depuis des décennies, la culture populaire nous convainc pourtant de l’urgence d’intervenir quand un bébé s’apprête à naître. Pensez aux manchettes du genre “Un pompier sauve la vie d’une femme sur le point d’accoucher sur la banquette arrière d’un taxi” ou aux scènes de films où une ambulance transporte à l’hôpital une femme en travail qui pousse des hurlements incessants. » Autant d’images, nous rappelle-t-elle, elle-même mère de quatre enfants dont trois sont nés avec sage-femme, qui ont contribué à rendre indissociables l’accouchement, la technologie, l’intervention et l’hôpital dans la conscience collective. À l’opposé, accoucher à domicile ou dans une maison de naissance serait perçu comme dangereux. La population est un public cible capital, pense aussi Andrée Gagnon. Elle souligne que beaucoup de gens (dont des jeunes femmes) pensent encore que la pratique sage-femme est un savoir transmis de mère en fille. Ils sont loin de savoir que ces professionnelles de la santé suivent une formation universitaire de quatre ans! « Personnellement, j’insiste pour que mes patientes aient recours à des méthodes douces pour vivre leur accouchement. Je leur parle du yoga et de ses bienfaits, de l’autohypnose, d’ouvrages comme celui de la sage-femme Isabelle Brabant, Une naissance heureuse. Mais je constate qu’elles ne sont pas prêtes à entendre ce discours! Pour plusieurs, par exemple, il est hors de question d’exclure le recours à l’épidurale. » Selon la médecin, qui collabore à deux projets provinciaux portant sur la diminution des interventions non nécessaires en obstétrique et sur l’amélioration de l’accessibilité aux soins périnatals, on ne peut dissocier ces comportements de la société dans laquelle on vit. Or, notre société en est une de consommation. On souhaite une réponse immédiate à tout. « On ne tolère plus la frustration ni la douleur. On a mal, on veut se soulager instantanément. Je doute que l’on puisse revenir en arrière tant que ça. On va certainement sensibiliser un certain nombre de femmes au travail physique de l’accouchement, à la tolérance à la douleur, mais on ne va pas changer le courant social du tout au tout. » Autre facteur qui explique la lente progression de la pratique : sa récente légalisation. Ça ne fait que 12 ans que l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) forme une cohorte annuelle de 16 à 20 sages-femmes, souligne Mme Grégoire. Si l’on souhaite vraiment rendre leurs services accessibles partout, faudrait-il en former davantage? Peut-être. Mais il faut avant tout employer les diplômées, sachant que des 97 sages-femmes diplômées de l’UQTR depuis 2003, 53 occupent un poste à temps partiel (par choix ou par manque de budget dans certains (CSSS), apprend-on dans le mémoire déposé par l’UQTR à la Commission de la santé et des services sociaux. Et de l’avis de l’institution d’enseignement, « une planification de la main-d’œuvre aiderait à optimiser le nombre de sages-femmes en mesure de répondre aux besoins d’un grand nombre de Québécoises ». À cela s’ajoute la lourdeur administrative du processus nécessaire à la mise en place d’une maison de naissance dans le réseau de la santé. Un processus qui exige du temps, car il comprend une série d’étapes, depuis l’agence de la santé et des services sociaux régionale qui doit déposer le projet au Ministère jusqu’à l’équipe d’obstétrique à rallier, en passant par les membres du C.A. du CSSS à convaincre.

Des recommandations décevantes

Après avoir reçu les deux pétitions signées par plus de 7 000 personnes en mai 2011, les membres de la Commission de la santé et des services sociaux ont fait leurs devoirs : visite d’une maison de naissance, entretiens avec des sages-femmes et des membres du personnel, audition des revendications de la Coalition et de l’avis d’autres experts, et enfin, conclusions et recommandations exposées dans un rapport déposé à l’Assemblée nationale. De façon générale, les parlementaires ont constaté à quel point « les services offerts par les sages-femmes sont uniques et méritent d’être mieux connus ». Que la Commission ait recommandé au MSSS de poursuivre ses efforts pour atteindre les objectifs de la Politique de périnatalité 2008-2018 n’a surpris personne. Pas étonnant non plus qu’elle ait donné son aval à la mise en œuvre d’une campagne de sensibilisation visant à faire connaître le haut degré de sécurité de la pratique sage-femme. Des recommandations somme toute ni trop contraignantes, ni trop exigeantes. Ce qui déçoit le plus les militantes interviewées, c’est que les membres de la Commission n’aient pas retenu la suggestion de plusieurs des groupes entendus : faire siéger à un comité ministériel des citoyens, des parents, des sages-femmes et d’autres représentants de la pratique, comme l’UQTR, afin que tous participent à élaborer et à coordonner un plan national de développement de la pratique. Une stratégie qui permettrait notamment de développer une vision globale et à long terme tout en assurant un meilleur arrimage entre les différents professionnels de la santé, de partager l’expertise et d’établir des solutions. Sauf que la recommandation de la Commission la plus proche de cette idée est plutôt vague : « Que des moyens soient mis en place afin de favoriser une meilleure coordination entre les différents intervenants en périnatalité, notamment pour améliorer l’arrimage entre la formation des sages-femmes et l’implantation de nouvelles maisons de naissance. » Comment obtenir une meilleure cohésion quand on n’a pas tous les acteurs en présence? se demandent les militantes. Agnès Maltais, porte-parole de l’opposition officielle en matière de santé, a personnellement plaidé en faveur du dépôt de la pétition pour garantir aux Québécoises l’accès aux différents lieux de naissance avec le professionnel de leur choix et a travaillé étroitement avec les représentantes du Regroupement Les sages-femmes du Québec sur la stratégie entourant le dépôt des pétitions en mai 2011. Elle a également participé à la rencontre de travail de la Commission. « Je peux comprendre qu’elles soient déçues, lance-t-elle. Mais il y a quand même des résultats à souligner : nous avons obtenu l’unanimité, c’est-à-dire l’adhésion de tous les membres de la Commission au rapport déposé en octobre. Ce qui est exceptionnel! Au Parti québécois, nous voulons aussi la création d’un comité national sur le développement de la pratique sage-femme. Mais il faut surtout envisager les travaux et les recommandations de la Commission comme étant la mise en place de balises. On laisse le choix des moyens au gouvernement, tout en s’assurant que des résultats tangibles seront produits. » La Commission a demandé au MSSS de rendre compte de ses travaux dans un an. Selon la députée, une telle requête avec date butoir est très rare.

À l’origine : les femmes

Comme si les obstacles manquaient, le Groupe MAMAN s’inquiète de l’effritement de la pratique sage-femme depuis sa légalisation en 1999. L’arrivée des sages-femmes à l’hôpital pour pratiquer un accouchement en entier, en 2004, semble avoir contribué à diluer la nature même de la profession. Avant, les sages-femmes québécoises pratiquaient leur métier en convenant avec leur patiente du déroulement de l’accouchement et des limites qui seraient posées. La femme et la famille étaient au cœur des décisions. À ce propos, l’organisme observe que l’existence des comités de citoyens est précaire et fluctuante et qu’il faudrait reconnaître leur importance et renforcer le soutien accordé par l’administration. « Sans comité de parents, il n’y a pas d’animation ni de vie communautaire, affirme Lysane Grégoire. Une maison de naissance sert aussi à briser l’isolement des mères et des familles après l’accouchement. En intégrant les centres hospitaliers, la profession s’est forcément systématisée. Je ne blâme pas les sages-femmes. Mais il faut rajuster le tir. » Comment? En commençant par préserver ce qui caractérise la pratique sage-femme, notamment l’existence d’une relation égalitaire entre la professionnelle et la future mère, l’autonomie de la pratique et l’ancrage dans la communauté. Les femmes ont réclamé des sages-femmes pour se réapproprier leur maternité, sortir de la prise en charge propre au milieu hospitalier, nous rappellent nos interlocutrices. Elles souhaitent être l’actrice de premier plan lors de l’accouchement. Lorraine Fontaine insiste : « L’accouchement physiologique avec sage-femme est une revendication profondément féministe, car le choix en matière de santé reproductive appartient à la femme. Certains milieux féministes québécois ont décidé que la maternité était opprimante et l’ont éjectée de la cause. Les membres de notre regroupement se sont déjà fait qualifier de féministes essentialistes ou de “femelléilistes” [NDLR : valorisation des valeurs féminines sans que soit prise en compte la notion du féminin dans un rapport social] parce qu’on parle d’accouchement physiologique. Mais il s’agit d’un sujet politique : je choisis d’accoucher autrement que de la manière que m’impose le système. » Même son de cloche chez Lysane Grégoire, qui souligne que pour certaines, « triper » sur sa maternité apparaît comme un recul, une attitude opposée au travail des féministes. « Pour nous, c’est une grande revendication féministe de pouvoir vivre notre maternité comme on veut. » En plus de vaincre la résistance, de sensibiliser la population et les différents intervenants du réseau de la santé au haut degré de sécurité de la pratique, d’aider les femmes à redevenir actrices de leur accouchement, les sages-femmes doivent aussi lutter pour préserver l’identité de leur profession. Décidément, elles sont infatigables!